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诊断过程迷惑重重，一起寻找“蛛丝马迹”！

撰文丨安一

编者按：

“名心大侦探”是由苏州工业园区东方华夏健康研究院CCATV牵手医学界，开创病例解读栏目，深挖心血管病学专科医师规范化培训“名院大查房”诊治要点，精进专培医师临床思维。

本期病例由上海交通大学医学院附属仁济医院心内科专培基地提供。

患者病史是诊断过程中重要的一环，其中隐藏着不少关键信息。本次为大家带来的病例分享，患者出现胸闷心悸半年，突然出现急性加重，在诊断上一波三折，结合患者病史后最终明确诊断，让我们一起看看吧！

整合疾病线索：探寻真正病因

患者张某某，76岁女性，半年前无明显诱因出现活动后胸闷心悸，休息后好转，未予重视。一月前症状加重，伴头晕、乏力及双下肢轻度水肿。既往有手术史，术后接受蒽环类药物化疗，且出现过血小板减少。否认高血压、糖尿病等病史。

▌检查结果

1.实验室检查：血常规基本正常，血脂多项指标异常，总胆固醇6.66mmol/L↑、非胆固醇5.13mmol/L↑；空腹血糖5.24mmol/L，B型钠尿肽495pg/ml↑；心肌酶指标中肌钙蛋白0.01ng/ml等处于正常范围。

2.辅助检查：心电图显示窦性心率，96次/分，ST段改变（V4-V6水平压低0.05mV）。

图1 心电图检查

心脏超声提示：1、左室壁整体收缩活动减弱；2、左室内径增大；3、轻中度主动脉瓣反流，轻度二尖瓣、三尖瓣反流。

初步诊断：1、慢性心功能不全急性加重（HFmrEF NYHA II级）（病因待查）；2、结肠恶性肿瘤（T4aN2aM0）术后；3、高胆固醇血症。

然而对于急性加重的原因尚不清楚，那我们需要做哪些评估明确诊断？

2024年中国心力衰竭指南推荐心肌磁共振（CMR）为测量左/右心室容量、质量和左心室射血分数（LVEF）的“金标准”，当超声心动图未能作出诊断时，CMR是最好的替代影像学检查（Ⅰ，C）[1]。

于是患者进一步CMR检查发现左房、左右心室增大，双室节段收缩明显减弱，整体射血分数减低（LVEF：36%），且存在心肌水肿及纤维化损伤（图2）。

图2 患者心脏CMR检查

再结合患者病史，肿瘤治疗相关心脏毒性成为心功能不全急性加重的首要疑凶，最终确诊为：1、慢性心功能不全急性加重（肿瘤相关心脏病HFmrEF NYHA II级）；2、乙状结肠恶性肿瘤（T4aN2aM0）术后；3、高胆固醇血症。

依据以上诊断，医生开出了以下用药（图3）：

图3 患者用药情况

沙库巴曲缬沙坦钠片可改善心肌重构、降低心血管死亡和心衰住院风险；琥珀酸美托洛尔缓释片控制心率、减少心肌耗氧量；伊伐布雷定特异性降低心率；螺内酯片改善水钠潴留；达格列净通过促进尿糖排泄减轻心脏负荷；维立西呱改善心肌收缩功能；阿托伐他汀钙片调节血脂，稳定动脉粥样硬化斑块。但是针对此类患者，抗心衰治疗是否足够？

心脏康复全面评估：新增诊断线索

心脏康复中全面评估是关键一环。这一评估涵盖十大方面，包括患者基本信息、营养状况、体重管理、血压血脂血糖管理、戒烟措施、认知和情绪管理，以及日常活动与体育锻炼等多维度的考量[2]。但目前患者的营养状况、体重管理、认知和情绪管理、日常活动及体育锻炼尚未完成评估。

1.日常活动评估：2022年的肿瘤心脏病指南明确指出，心肺运动试验（CPET）可作为放化疗后评估心脏功能的有效手段。针对心肌损害高风险的患者，应考虑将其纳入心脏康复程序。CPET发现患者存在中重度限制性通气功能障碍、运动耐量中度下降等问题（图4）[2]。

图4 患者心肺运动试验结果

2.情绪评估发现患者健康问卷-9项（PHQ-9）得分为21分，表明存在中度抑郁；同时，广泛性焦虑障碍7项自评量表（GAD-7）得分为19分，显示出重度焦虑。

3.身体成分评估发现话患者肌肉含量低。细胞外水分超标10%，导致inbody评分无法计算（图5）。体重指数（BMI）只有20.1kg/m²，但体脂百分比超标。

图5 患者inbody评分

患者之前的诊断标准需要进一步修正：1、慢性心功能不全急性加重（肿瘤相关心脏病HFmrEF NYHA II级）；2、乙状结肠恶性肿瘤（T4aN2aM0）术后；3、高胆固醇血症；4、肌营养不良；5、焦虑抑郁状态；6、肠功能紊乱。

全面提升患者生活质量：

运动、营养、心理三管齐下

可以看到该患者生活质量欠佳，主要归因于三大问题：体适能不足、肌肉量减少伴恶病质风险，以及严重的焦虑抑郁情绪。为改善肿瘤心脏病患者的生活质量，我们应制定综合性方案，具体措施如下：

运动处方：依据2020 欧洲心脏病学会（ESC）指南，制定个性化运动方案（表1）。但运动过程中需密切监测，根据患者耐受程度调整训练强度和时间[3]。

表1 2020 ESC运动指南

营养支持：依据2021膳食营养指南强调了合理的营养支持有助于改善患者身体状况，增强机体抵抗力，减轻心脏负担（图6）[4]。

图6 2021膳食营养指南

心理干预：患者存在中度抑郁和重度焦虑状态，可采用曲唑酮等药物进行抗焦虑抑郁治疗。同时，医护人员应加强与患者的沟通交流，给予心理支持和疏导，鼓励患者积极参与治疗和康复过程，改善心理状态，提高生活质量。

最后经过综合治疗，患者的心肺功能明显提升，心理状态也有所改善（表2）。然而，仍需进一步加强心血管代谢因素的管理和监控，探索更有效的治疗方法和康复措施，以持续提升肿瘤心脏病患者的预后和生活质量。

表2 患者治疗前后对比

小结

肿瘤心脏病作为新兴专科，其诊疗过程复杂且具有挑战性。通过精准的诊断、合理的药物治疗、全面的心脏康复、科学的营养支持和有效的心理干预，结合规范的管理路径与随访策略，能够显著改善患者症状和生活质量。

但作为一个新学科，目前仍存在诸多问题有待解决，需持续推进多学科研究与协作，不断完善肿瘤心脏病的综合管理体系，为患者带来更多生存获益。在临床实践中，应高度重视肿瘤患者的心血管健康，早期识别、积极干预，助力患者战胜疾病，提高远期生存率和生活质量。

参考文献：

[1]中华医学会心血管病学分会, 等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024. 中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 235-275.

[2]Lyon AR,et al.2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS).[J].Eur Heart J,1970,41:4229-4361.

[3]2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease.[J].Eur Heart J,2021,1:17-96

[4]Lichtenstein AH,Appel LJ,Vadiveloo M,et al.2021 Dietary Guidance to Improve Cardiovascular Health: A Scientific Statement From the American Heart Association.[J].Circulation,1970,23:e472-e487.

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责任编辑：银子

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